Protez Cerrahisi


EKLEM PROTEZLERİ

TOTAL EKLEM DEĞİŞTİRME NEDİR?

Total eklem değiştirme 20. ve 21. yüzyılın en önemli Ortopedik Cerrahi işlemlerinden biridir.Ortopedist’ler ile Mühendislerin birlikte çalışmaları bu konudaki tekniklerin ve total eklem protez materyallerinin gelişmesini sağlamıştır.Bu işlem artrit veya başka nedenlerle harap olmuş eklem yüzlerinin değiştirilmesi ve yerine çeşitli metal, polietilen ve seramik kaplı malzemelerin yerleştirilmesi esasına dayanmakta, “Total Eklem Protezi” diye adlandırılmaktadır.
Kalça ekleminde paslanmaz çelikten protez 1938 yılında Philip Wiles tarafından 6 çocukluk romatizması ( STİLL hastalığı)  hastasında uygunlanmış ancak kısa zamanda gevşemiştir.
1946 yılında Fransız JUDET kardeşlerin Akrilik malzemeden yapılan kalça protezi yaygın olarak kullanılmış, ancak zamanla aşınma, kırılma ve doku uyumsuzluğu gibi komplikasyonların çok görülmesi nedeniyle terk edilmiştir.
Eklemlerde konulan protezlerin kemiğe tesbitinde .eşitli güçlükler yaşanmış.İlk olarak 1950 de Austin T.Moore, daha sonra Frederick Thompson uyluk kemiği içine sapı giren femur (uyluk) başı protezini uygulamaya koymuş.Halen günümüzde kalça kırıklarında kullanılmaktadır.
1951 de kalça ekleminin artritinde (Kireçlenme) önce Mc.Kee ve daha sonra da Farrar femur başı ve yuvasında metal mayeryelin kullanıldığı Total Kalça Protezini yaptılar.
Metale – Metal protezlerde sürtünme ve aşınma fazla olduğu için bu tip protezler komplikasyonları nedeniyle terkedilmiştir.Ancak günümüzde tekrar bu yöntem güncelleşmektedir.
1960 da Sir John Charnley, Femur başında metal yuvada (Asetabulum) yüksek dansiteli polietilen kullanarak sürtünmeyi azaltmış.Bu materyelleri kemiğe akrilik (Kemik Çimentosu) ile yapıştırmış, günümüzde çok yaygın kullanılan Total Kalça Protezini geliştirmiştir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 150.000 den fazla eklem Ortopedist’ler tarafından değiştirilmektedir.
Ülkemizde bu yılda 20000 – 25000 civarındadır.

EKLEM NEDİR ?

EKLEM, vücutta bulunan iki veya daha fazla kemik ucunun karşılıklı gelmesiyle oluşan, hareket özelliğine sahip olan özel yapılardır.Örnek verilecek olursa, Uyluk kemiği (Femur) alt ucu ile kaval kemiği (Tibia) üst ucu arasında oluşan “Diz Eklemi”.
“Kalça Eklemi” top ve yuva şeklinde bir eklem olup, uyluk üst ucu (Femur başı) top şeklindedir.Yuvanın oturduğu yer ise pelvis kemiği olup, bu yuvaya Asetabulum adı verilir.
Eklemi teşkil eden kemik uçları yumuşak, kaygan ve elastik hyalin kıkırdak ile kaplıdır.Bu materyal aşırı yük veya basınca tahammüllü olup, eklemin kolaylıkla ve ağrısız hareket edebilmesini sağlar.
Eklem çevresi kapsülle kaplı olup, içi sinovia adı verilen zarla kaplıdır.Sinovial zar adeta yağlayıcı bir görev gören eklem sıvısını imal eder, böylece sürtünme ve aşınmanın azalmasına yardım eder, aynı zamanda kıkırdağın beslenmesini de sağlar.
Bunun dışında diz ekleminde diğer eklemlerden farklı olarak içte ve dışta hilal şeklinde MENİSKUS adı verilen elastiki kıkırdak vardır.Meniskusler eklemin derinliğini arttırarak, uyumuna yardımcı olmakta, amortisör görevi görerek geln darbeleri yumuşatmakta, eklem sağlamlığını arttırmakta, eklem yüzünün sıvı ile yağlanmasına yardımcı olmaktadır.
Karşılıklı ilişkisi olan kemikler bu söylenilen yumuşak dokular dışında bağlar vasıtasıyla daha sağlam hale gelir.Eklemleri çaprazlayan tendon (kiriş)’lar adaleler vasıtasıyla hem eklem sağlamlığını, hem de hareket edebilmeyi sağlar.
İşte bu anatomik yapılar, eklemlerin düzenli bir şekilde çalışmasını sağladığı gibi yıllarca aşınmadan çalışan bir makine parçası gibi olmasını sağlamaktadır.

                                        
NİÇİN TOTAL EKLEM DEĞİŞTİRME LÜZUMLUDUR?

Çeşitli nedenlerle eklemlerde oluşan kıkırdak harabiyeti ve şekil bozukluğu, ağrı, hareket kısıtlanması ve sakatlığa neden olur.Bu nedenle eklemin yüzeylerinin değiştirilmesi ve rehabilitasyonu gereklidir.
Eklemlerde kıkırdak harabiyeti (DEJENERATİF ARTRİT)’ne neden olan sebepleri şu şekilde gruplandırabiliriz.

1 – Kötü tedavi edilmiş kırık ve çıkıklar,
2 – Doğuştan olan nedenler (Doğuştan kalça çıkığı vs.),
3 – Enfeksiyonlar,
4 – Metabolik kemik hastalıkları,
5 – Özellikle bacaklarda ağırlık taşıyan eklemlerde olan eğrilikler,
6 – Eklemlerde meniskus, bağ ve kapsül yaralanmaları,
7 – Kemik ve kıkırdak dolaşımının bozulması (Avasküler Nekroz),
8 – Tümörler,
9 – İdiopatik (Sebebi belli olmayan),
10 - Şişmanlık,
11 – Romatizmal hastalıklar.

Yukarıdaki bahsedilen nedenler eklem hareketlerini azaltmakta ağrı, şişlik olmakta, iş kabiliyeti düşmekte kişi yardımla hareket edebilmektedir.
Hastalar eklemlerinin öncelikle Tıbbi ve Fizik Tedavi yöntemleri ile düzelmesini arzu etmektedir.Ancak bazen iyi netice olamamaktadır.Hastalığın başlangıç devresinde iyilik devreleri oluşabilir, ancak ilerleyen vakalarda yüz güldürücü ve iyi sonuç ancak eklem değiştirme ile sağlanabilir.Böylece kişi günlük aktivitelerine dönebilir.

TOTAL EKLEM DEĞİŞTİRME NASIL YAPILMAKTADIR?

Total eklem değiştirme cerrahi bir işlemdir.Hastaya anestezi verildikten sonra ORTOPEDİK CERRAH eklemin harap olan kısmını suni materyalle değiştirmektedir.
Örnek verilecek olursa; Diz ekleminde uyluk kemiğinin alt ucundaki eklem yüzeyi metal, kaval kemiğinin üst ucundaki eklem yüzeyi ve diz kapağı arkası yüksek dansiteli polietilenle değiştirilmektedir.
Kalça ekleminde ise uyluk kemiğinin (Femur) baş kısmı metal yuva bölümü (Asetabulum) yüksek dansiteli polietilen’le değiştirilmektedir.
Total eklem protezleri ayak bileği, omuz, dirsek, el bileği, parmak eklemlerinde de yapılmaktadır.Ancak en çok kalça ve diz ekleminde eklem değiştirme ihtiyacı olmaktadır.
Eklemlerde kullanılan suni materyaller, eklemlerin tipine, şekline, hareketine ve büyüklüğüne göre değişik şekillerde hazırlanmıştır.Özel ölçülendirme sistemleri ve özel röntgenlerle hangisinin kullanılabileceği ortopedist tarafından kararlaştırılır.
Suni eklem protezlerinde metal ve plastik parçalar kullanılmaktadır.Metal parçalar paslanmaz .elik, kobalt krom molibden alaşımı (Vitallium) Titanium gibi malzemelerden, plastik parçalar ise aşınma ve basınca dayanıklı yüksek yoğunluklu polietilen’den yapılmaktadır.
Bu materyaller akrilik (Kemik Çimentosu) ile kemiğe tesbit edilmektedir.Bazı protezler ise kemiğe dönük yüzlerinde sağlanan özel yapılar (Poroz yüzler veya vidalar) vasıtasıyla biyolojik tespiti (Fiksasyon) sağlamakta, bunlara ise çimentosuz protez adı verilmektedir.Özellikle kemik yapısının çok iyi olduğu genç hastalarda bu tip protezler tercih edilmeye başlanmıştır.
                          

TOTAL EKLEM PROTEZİNİN İYİLEŞME SÜRESİ NEDİR?

Cerrahi işlemi takiben hastanın iyileşme süresi hastadan hastaya ve eklemine göre iyileşme süresi değişmektedir.
Genelde Ortopedist’ler hastayı operasyondan kısa bir süre sonra hareketli hale getirmektedir.
Total kalça ve diz protezlerinden sonra 2. gün ayağa kaldırılmakta, birkaç gün içinde öncelikle destekli (Yürüteç, Koltuk Değneği ile) daha sonra da desteksiz olarak yürüyebilmektedir.
Omuz, dirsek, el bileği ve parmak eklemi gibi ağırlık taşımayan eklemler cerrahiden hemen sonra harekete başlayabilmektedir.Ancak bütün bunlar rehabilitasyon ile mümkün olmaktadır.Bu da Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanları ve Fizyoterapistler tarafından yapılmaktadır.
Hasta bu sayede egzersizlerini yaparak eklem çevresindeki o zaman kadar kullanılmamaya bağlı zayıflamış adalelerini kuvvetlendirmeye başlayacaktır.

TOTAL EKLEM DEĞİŞTİRİLMESİNİN KAZANÇLARI NELERDİR?

Total eklem değiştirilmesinin en önemli kazancı dramatik bir şekilde ağrının ortadan kalkmasıdır.Bazı hastalar operasyondan sonra operasyon bölgesinde rahatsızlık ve ağrı hissedebilirler.Bu rahatsızlık eklem çevresindeki adalelerdeki inaktiviteye bağlı zayıflık ve operasyon nedeniyledir.Rahatsızlık takip eden haftalar veya aylar boyunca devam edebilir.Adaleler yapılacak egzersizlerle kuvvetlendirilerek, zayıf adaleler toparlanırsa ağrılar ve güvensizlik ortadan kalkacaktır.
Eklem hareketleri genellikle artar, ancak yıllarca sert ve hareketsiz kalan eklemlerin hareketlerinin gelişmesi zaman gerektirir.Egzersizlerle bu hareketler de artacaktır.

TOTAL EKLEM DEĞİŞTİRMENİN RİSKLERİ NELERDİR?

Bütün cerrahi işlemlerde oluşabilecek riskler total eklem değiştirilmesinde vardır.Hastayı takip eden Dahiliye Uzmanı ile hastanın genel durumu görüşülmeli, cerrahi işlemi güçleştirebilecek veya komplikasyona neden olabilecek rahatsızlıkları tartışılmalıdır.
Operasyon öncesi hasta kendisine anestezi verecek Anestezist ile görüşüp, anestezi tipini ve oluşabilecek klomplikasyonları öğrenmelidir.

OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR NELERDİR?

Total eklem değiştirilmesinde oluşabilecek en önemli komplikasyon enfeksiyondur.Bu yara yüzeyinde veya derinde protez çevresinde oluşur.Bu komplikasyon hastanede yattığı süre içinde veya eve gidince olabilir.Yara yüzeyinde oluşabilen enfeksiyonlar uygun antibiotik tedavisi ve pansumanla iyileşebilir.Derin enfeksiyonlar cerrahi temizlik ve protezin çıkarılmasını gerekmektedir.
Eklem değiştirilmesinden sonra ortaya çıkan enfeksiyon vücudun başka yerinden de kan yoluyla yayılabilir.Sinüzit, idrar yolu enfeksiyonu, diş enfeksiyonu gibi hastalıklar mutlaka operasyondan önce tedavi edilmeli ayrıca koruyucu antibiotik başlanmalıdır.
Bunun dışında cerrahi tekniğin iyi olmaması, bu konuda tecrübe eksikliği komplikasyonları arttırabilir.
Hastane ve ameliyathane temizliği ayrıca tümn operasyon ekibinin sterilizasyona çok dikkat etmesi gerekmektedir.
Diğer komplikasyonlar direkt olarak yerleştirilen protezle ilgili olup çeşitli gruplarda tanımlanabilir.

GEVŞEME: Total eklem protezlerinde gevşeme sık görülebilen mekanik bir problemdir.Gevşeme ağrıya neden olabilir.Eğer gevşeme önemli ise ikinci bir eklem değiştirme (Revizyon) gerekebilir.
Protezlerin kemiğe tespitinde uygulanan yeni metodlar ve yeni tipler bu komplikasyonu azaltıp veya ortadan kaldırmaktadır.

ÇIKIK : Bu komplikasyon bazen total kalça protezi ameliyatlarından sonra olabilir.Buna hastaya bilinçsizce yapılan hareketler neden olabilir.Çoğu vakada yeniden yerine yerleştirilebilir, nadiren operasyon gerekir.Özel cihazla korunması, yumuşak dokuların kendini kuvvetlendirilmesi gerekebilir.

AŞINMA : İki ayrı yüzeyin sürtünmesi aşınmaya neden olabilir.Bunu azaltmak için düşük sürtünmeli protezler ve dayanıklı materyaller son zamanlarda oldukça gelişmiş olup artık 20-25 yıl kullanılabilir hale gelmiştir.

KIRILMA : Yerleştirilen protezlerde kırılma oldukça nadirdir.İyi teknoloji kullanılarak yapılan materyallerde bu komplikasyona rastlanmamaktadır.Ancak oluşursa kırılan protez yapılacak operasyonla çıkarılarak yenisi ile değiştirilmelidir.

SİNİR YARALANMASI : Operasyon esnasında nadiren oluşabilen bir komplikasyon olup, tedavisi mümkündür.

KEMİK KIRILMASI : Operasyon esnasında özellikle romatizmalı veya osteoporozu olan hastalarda çok dikkatli olunmalıdır.Yapılacak dikkatsiz bir hareket operasyon esnasında kemiğin kırılmasına neden olabilir.Bu komplikasyon operasyon esnasında yapılacak tespit materyalleri ile tamir edilebilir.

TOTAL EKLEM DEĞİŞTİRİLMESİ KALICI MIDIR ?

Yaşlı hastalarda yapıldığında yaşam süresince protezlerin kullanımı devam etmekte ikinci bir operasyon gerekmemektedir.
Eğer bu operasyon genç hastalarda yapılmak zorunda kalınırsa 2. ve bazen 3. değiştirme işlemleri gerekebilir.
Materyal ve tekniklerdeki ilerlemeler son derece hızlıdır.Ortopedik Cerrahlar ve Mühendisler ömür boyu kullanılabilecek materyal ve teknikleri geliştirme peşindedir.Ülkemizde total eklem değiştirme operasyonları 1965’den sonra başlayıp günümüzde gittikçe artmaktadır.Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi’nin 1995’de Orlando’da yapılan toplantısında Total Eklem Protezlerinin geleceği hakkında şunlar söylenmiştir.
1 – Protez Cerrahisi riski olan, ancak son derece yüz güldürücü bir operasyondur.
2– Uygun hastane, uygun ekipman, bilgili ve deneyimli cerrahi ekip, uygun rehabilitasyon protez cerrahisini başarılı kılmaktadır.
3– Bu operasyonlarda kullanılan protezler hastaya uygun olarak seçilmeli, oluşabilecek tüm komplikasyonlar hastalara anlatılmalıdır.
4– Özellikle en fazla yapılan kalça ve diz protezi operasyonlarında 20 – 25 yıllık iyi sonuçlardan bahsedilmektedir.

ARTROZ (EKLEM KİREÇLENMESİ)

Artroz eklem içi dokuların bir çeşit normal fonksiyonundan sapması (enflamasyon) ile başlayan bir durumdur.
İki kemiğin birbiriyle birleştiği yerdeki özel yapıya eklem denir.Örneğin kaval kemiği (Tibia) ile uyluk kemiğinin (Femur) birleştiği yere diz eklemi denir.Eklemi meydana getiren kemik uçları parlak, kaygan ve yumuşak madde olan kıkırdak ile kaplanmıştır.Altında bulunan kemiğe yastık vazifesi görür ve eklemin rahatça hareket etmesini sağlar.Eklem bir zar ile çevrilidir ve içinde sinovya denilen yumuşak doku ağı bulunur.Bu doku salgıladığı sıvı ile eklem kıkırdağının beslenmesini sağlar ve aşınmaya mani olur.Eklem etrafındaki bağlar ise eklemin stabilitesini sağlar.

ENFLAMASYON NEDİR ?

Vücudun travma veya hastalığa karşı gösterdiği bir reaksiyondur.Travmaya maruz kalmış veya hastalanmış eklem şişlik, ağrı ve sertlik şeklinde reaksiyon gösterir.Enflamasyon genellikle geçicidir, fakat bazen artroz’da olduğu gibi kalıcı değişikliklere neden olabilir.

ARTROZ NEDİR ?

Artroz’un bir çok tipleri vardır.En sık gördüğümüz genellikle ileri yaşlarda görülen, dejeneratif eklem hastalığı da denilen tipidir.Travma ve aşırı kullanmaya bağlı olarak daha erken yaşlarda da görülebilir.Genellikle ağırlık taşıyan eklemlerde (Kalça, diz, omurga) oluşur.Artroz olan eklemde kıkırdak dokusu aşınır ve düzensiz bir şekle dönüşür.Eklem kenarında ufak kemik dikenleşmesi de olur.Ağrı ve şişlik enflamasyona bağlıdır.Eklemi kullandıkça ağrı artar, istirahatle azalır.
Romatoid artrit veya eklem romatizması dediğimiz durumda da ağrı ve şişlikle beraber eklem harabiyeti vardır.Ancak burada bütün eklemler tutulabilmektedir.Kronik (Müzmin) bir durumdur.Eklem sıvısındaki kimyasal maddeler kıkırdak harabiyetine ve bu da enflamasyona neden olur.En sık etkilenen eklemler eller, el bilekleri, ayaklar ve ayak bilekleridir.Diğer eklemleri de etkileyebilir.İstirahat halinde dahi ağrı ve şişlik olabilir.Zaman içinde eklemlerde deformasyon meydana gelir, her yaştaki insanları etkileyebilir, ancak bu hastalığa yakalananların %70’den çoğu 30 yaş üzeridir.
Teşhis genellikle hastanın şikayetleri, muayene ve röntgen ile konur.Kan ve eklem sıvısından yapılacak laboratuvar tetkikleri daha teferruatlı teşhis konulmasında yardımcı olur.

TEDAVİ ŞEKİLLERİ : Ana gaye ağrıyı dindirmek ve eklemin eskisi gibi fonksiyon görmesini sağlamaktır.

İLAÇ TEDAVİSİ : NSAID denilen kortizon ihtiva etmeyen antienflamatuvar ilaçlar verilir.Bu ilaçlar hastanın genel durumuna göre verilir.Eklem içine verilen besleyici sıvılar tedavide kullanılmaktadır.Eklem içine verilen kortizon da ağrıyı azaltıcı etkisi vardır.Ancak kortizon sık sık yapılırsa ileride ters etkisi olabilir.
Eklemin baston veya koltuk değneği ile korunması stresi ve ağrıyı azaltır.Eklemi korumanın diğer bir yönü de günlük altivitelerde eklemlere en az stres vermeyi öğrenmektir.Bunlara ek olarak belirli egzersizler ve duruma göre buz veya sıcak uygulaması ile Fizik Tedavi de yapılır.

CERRAHİ TEDAVİ : Konservatif tedavi metodlarımız yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır.Cerrahi tedavinin şekli, hastanın genel durumu, eklem harabiyetinin derecesine göre seçilir.Genek olarak uygulanan cerrahi tedaviler şu şekilde sıralanır;
A ) Artroskopik girişim
B ) Lokal eksizyon
C ) Eklem açılaşmasının düzeltilmesi
D ) Total eklem protezi
E ) Füzyon-eklem hareketlerinin dondurulması
Bugünkü bilgilerimize göre eklem artrozunun eski normal haline getirebilen bir tedavi yoktur.Bu konuda araştırmalar devam etmektedir.Ancak hastalarının bir çoğu uygulanan konservatif veya cerrahi tedaviler ile günlük hayatını normal veya normale yakın geçirebilmektedirler.

 

Detaylı bilgi için tıklayınız...